La reconstruction mammaire

C’est essentiellement la quantité et la qualité des téguments qui recouvrent le thorax qui vont guider le choix d’une technique.

On distingue :

• la reconstruction du sein à l’aide d’une prothèse mammaire : le volume et la forme du sein sont obtenus par une prothèse, à condition que la peau sauvegardée sur le thorax soit suffisante pour la recouvrir dans de bonnes conditions.
• la reconstruction du sein grâce à un lambeau musculo-cutané : peau, muscle et graisse sont prélevés dans le dos ou sur le ventre, et transférés à la place du sein manquant. Le lambeau est ensuite modelé pour obtenir la forme recherchée.

Cette technique, appelée lipostructure ou lipofilling, est proposée au CHP Saint Grégoire depuis plus de 10 ans. Elle consiste à créer un volume en réalisant un transfert de graisse par lipoaspiration et réinjection au niveau du sein à reconstruire ou à corriger.

Les zones de prélèvements sont déterminées avec votre chirurgien en consultation. Lors de l’examen il est défini avec vous les zones de cellulite qui peuvent être prélevées (elles sont dites zones réservoir).

Notre équipe s’est formée auprès du Pr Delay qui a été un pionnier en France concernant cette technique.

Son équipe a publié ses résultats sur la technique d’autogreffe de graisse pour le remodelage mammaire. Il a réalisé l’opération sur plus de 3500 patientes qu’il a suivies sur plus de 10 ans. Aucun cas de cancer du sein n’a été retrouvé suite au transfert de graisse dans les seins. De plus, la tolérance est excellente avec un nombre minime de complications.

La graisse est prélevée avec une machine spécifiquement dédiée au prélèvement de greffe de graisse. C’est la technique de BODY JET. La graisse est ensuite détachée avec une dépression douce et non traumatisante grâce à un jet permanent de sérum. Cette démarche permet de récupérer des cellules de graisses vivantes et de bon calibre. Ces dernières constituent la meilleure prise possible pour la greffe.

Comme toute greffe, il y a toujours une petite partie qui s’élimine au cours des semaines qui suivent l’intervention. C’est pourquoi le chirurgien prévoira avec vous, de façon exacte, le nombre de séances d’autogreffe nécessaires pour atteindre le volume souhaité.

Cette technique vise une reconstruction naturelle, sans corps étranger ni cicatrice. Elle améliore la qualité de la peau et sa vascularisation.

Elle peut être utilisée seule ou en complément d’une reconstruction par prothèse ou d’un lambeau afin d’améliorer l’esthétique de la reconstruction.

Elle permet de corriger les défauts, de faire des retouches ainsi que d’augmenter le volume lorsqu’il est insuffisant.

Pour une reconstruction par lipofilling exclusif, plusieurs interventions peuvent être nécessaires. Celles-ci sont espacées de  trois mois, pour obtenir un résultat satisfaisant.

 

C’est le mode de reconstruction le plus simple, quand la morphologie de la patiente s’y prête et que la qualité de la peau et des muscles le permet. Cette technique, bien que simple et rapide, nécessite le respect de certains impératifs. Le chirurgien reprend la cicatrice de mastectomie afin de poser une prothèse derrière le muscle grand pectoral. Un drain permet d’évacuer les sérosités sécrétées autour de la prothèse, et favorise la cicatrisation.

L’intervention dure 1:30, pour une hospitalisation de 3 à 7 jours en fonction du délai de retrait des drains.

La reconstruction du sein par lambeau de grand dorsal utilise de la peau et un muscle prélevés au niveau du dos pour recréer le volume et la projection mammaire.

Cette technique à d’abord été développée aux cas où la peau résiduelle du thorax est faible ou fragilisée par la radiothérapie. Elle peut aussi être proposée aux patientes bénéficiant d’un traitement selon une Séquence Inversée

Un fuseau cutané de peau saine, plus ou moins large, est prélevé dans le dos.  Ce tissu dermique survit grâce au muscle Grand Dorsal qui est transféré vers le sein.

Le muscle grand dorsal appartient à un groupe musculaire. Plusieurs muscles assurant la même fonction on parle de muscle « accessoire ». Le transfert du muscle grand dorsal permet de maintenir la fonction du bras intacte. Tous les mouvements du bras seront réalisés de façon identique et le sport sera possible.

La cicatrice de prélèvement dans le dos est discrète horizontale, cachée dans le soutien gorge. La peau dorsale peut être extériorisée si nécessaire ( quand la paroi thoracique est très altérée par la radiothérapie) soit totalement masquée sous la peau du sein .

Il est possible de compléter le volume du lambeau de grand dorsal par une prothèse qui permet d’apporter du volume et de la projection au sein reconstruit.

La plaque aréolo-mammelonaire sera reconstruite ultérieurement ainsi que la symétrisation du sein opposé.

Le lambeau de grand dorsal à la réputation de générer des douleurs post-opératoires importantes. Celles-ci sont bien prises en charge par une approche multimodale. Hypnose préopératoire, bloc paravertébral préopératoire, injections d’analgésiques locaux per-opératoires, utilisation d’antalgiques puissants en post-opératoire.

Un arrêt de travail de 4 à 6 semaines sera nécessaire.

L’avantage de cette technique est de recréer immédiatement en un seul temps opératoire un volume et une forme permettant de s’habiller normalement.

La reconstruction sein par lambeau de grand Dorsal autologue avec lipofilling, sans prothèse.

L’intervention de prélèvement cutanéo-musculaire au niveau du dos est la même, mais la projection et le volume seront réalisés grâce à une ou plusieurs séances de lipofilling.

Cette technique s’adresse aux femmes ne souhaitant pas de prothèse, mais ne pouvant pas bénéficier d’un lipofilling exclusif ,car la peau est trop rétractée par les phénomènes cicatriciels dus à la mastectomie et à l’irradiation.

Le lambeau de grand dorsal apportera la peau saine et la « matrice «  qui permettra de recevoir des autogreffes de graisse pour la création du volume du sein reconstruit.

Il s’agit du prélèvement de peau et de muscle dans le dos (muscle grand dorsal), utilisé pour reconstruire le sein. La palette de peau recouvrant le muscle et la graisse est transférée sur le thorax, du côté du sein à reconstruire.

En fonction de la taille de l’autre sein, on peut envisager la mise en place d’une prothèse derrière ce muscle.

Le prélèvement de ce lambeau ne génère pas de séquelles fonctionnelles (il n’y aura pas de limitation des mouvements du bras après l’intervention), mais il induit une cicatrice d’une quinzaine de centimètres dans le dos et une sensation de « corset » qui peut durer quelques mois. Il est rare qu’il persiste des séquelles douloureuses dans le dos, sauf chez les femmes ayant des antécédents de douleurs dorsales. Les séquelles sur la mobilité de l’épaule sont très rares.

La technique utilisant le muscle grand dorsal est à discuter en cas de tabagisme actif ou de diabète mal équilibré.

C’est une chirurgie longue, utilisée plus rarement car elle présente beaucoup d’inconvénients et laisse des séquelles abdominales du fait du prélèvement d’un muscle de la ceinture abdominale.

Son avantage est de permettre de refaire un sein naturel de gros volume, et de réaliser dans le même temps une plastie abdominale.

De la peau, de la graisse et du muscle sont prélevés sur le ventre. La cicatrice abdominale se situe entre le nombril et le pubis, sur toute la longueur du ventre.

Un muscle étant prélevé, il y a affaiblissement de la paroi abdominale, qu’on solidifie par l’intermédiaire d’une plaque.

Dans 2 à 3% des cas, des hernies abdominales peuvent apparaître dans les années qui suivent.

Cette technique est contre-indiquée chez les patientes fumeuses, ou celles présentant des antécédents de phlébite, d’embolie pulmonaire, ou des cicatrices abdominales.

Le D.I.E.P. : lambeau abdominal sans prélèvement de muscle

• Il s’agit d’une technique raffinée de microchirurgie qui utilise la peau et la graisse du ventre, sans le muscle, ce qui permet d’éviter les séquelles abdominales.
• Un lambeau de peau, avec ses artères et ses veines, est prélevé puis greffé sur les vaisseaux du sein et de l’aisselle. C’est une chirurgie longue (entre 6 et 8 heures), qui peut échouer dans environ 10% des cas.
• La cicatrice abdominale est la même que pour la technique du grand droit.
• Le sein reconstruit est naturel et souple.
• La contre-indication formelle est le tabagisme.

La reconstruction de la Plaque Aréolo-Mamelonnaire (PAM) est le dernier temps de la reconstruction du sein.

Le positionnement de l’aréole et du mamelon ne peut se faire avec précision que lorsque la symétrie entre les deux seins est obtenue, une fois faite, l’aréole est difficilement déplaçable.

En attendant cette reconstruction, il est possible d’utiliser des aréoles adhésives. Ces aréoles peuvent notamment être utilisées sous un maillot de bain.