La reconstruction mammaire

Une reconstruction mammaire est systématiquement proposée en cas de mastectomie totale, dans l’objectif d’aider les femmes à mieux vivre l’ablation d’un sein. La reconstruction n’a aucun caractère obligatoire, elle dépend du choix personnel de chaque femme.

Selon la nature du cancer et le plan de traitement envisagé, cette reconstruction peut se faire :

  • soit en même temps que la mastectomie – il s’agit alors d’une reconstruction immédiate. Cette solution peut être proposée si aucune radiothérapie post chirurgicale n’est prévue.
  • soit dans un deuxième temps, généralement dans l’année qui suit la fin de l’ensemble des traitements – il s’agit alors d’une reconstruction secondaire, typiquement en cas de radiothérapie adjuvante.

Il est important de définir en consultation les objectifs de la reconstruction, et d’établir un plan thérapeutique. Les consultations préopératoires permettent de définir vos attentes et les possibilités chirurgicales. Ces consultations sont l’occasion de définir vos attentes :

  • vous choisissez le confort, limitant au maximum le nombre d’interventions et de cicatrices
  • vous souhaitez plutôt un résultat esthétique optimal – au prix de plusieurs interventions
  • vous préférez une chirurgie lourde d’emblée, afin d’obtenir un résultat plus naturel ou une reconstruction plus simple – quitte à opter en seconde intention pour un lambeau si vous n’êtes pas satisfaite

Pour chaque femme, en fonction de la morphologie et de la qualité de la peau, différentes techniques peuvent être utilisées.

 

Voir le film-documentaire sur la reconstruction après une mastectomie :

Film-documentaire « Guérir le regard »

Les différentes étapes de la reconstruction

Les différentes techniques de la reconstruction

La greffe adipocytaire

La reconstruction mammaire par prothèse

La reconstruction par lambeau musculo-cutané de grand dorsal

Reconstruction par lambeau musculo-cutané de grand droit abdominal

l’aréole et le mamelon

    • dans un premier temps, on reconstruit le volume et la forme du sein
    • dans un deuxième temps, on évalue les résultats : soit le résultat est jugé satisfaisant et la reconstruction de l’aréole et du mamelon peut avoir lieu, soit le résultat est perfectible et des retouches vont être envisagées (simple reprise de cicatrice sous anesthésie locale ou changement de prothèse).

    Si la technique choisie au départ n’offre pas de résultat satisfaisant, il peut être judicieux d’en changer lors de ce deuxième temps.

    • Dans un troisième temps, on reconstruit l’aréole et le mamelon.

    C’est essentiellement la quantité et la qualité des téguments qui recouvrent le thorax qui vont guider le choix d’une technique.

    On distingue :

    • la reconstruction du sein à l’aide d’une prothèse mammaire : le volume et la forme du sein sont obtenus par une prothèse, à condition que la peau sauvegardée sur le thorax soit suffisante pour la recouvrir souplement.
    • la reconstruction du sein grâce à un lambeau musculo-cutané : peau, muscle et graisse sont prélevés dans le dos ou sur le ventre, et transférés à la place du sein manquant. Le lambeau est ensuite modelé pour obtenir la forme recherchée.

    Cette technique, appelée lipostructure ou lipofilling, est proposée au CHU Saint Grégoire. Elle consiste à prélever des cellules graisseuses par lipoaspiration, en différents points du corps, et à les réinjecter au niveau du sein à reconstruire ou à corriger.

     

    Cette technique vise une reconstruction naturelle, sans corps étranger ni cicatrice. Elle améliore la qualité de la peau et sa vascularisation. Elle est contre indiquée après une radiothérapie.

    Dans le cas d’une reconstruction par lambeau, elle permet de corriger les défauts, de faire des retouches ainsi que d’augmenter le volume lorsqu’il est insuffisant. Plusieurs interventions peuvent être nécessaires, espacées de quelques mois, pour obtenir un résultat satisfaisant.

     

    C’est le mode de reconstruction le plus simple, quand la morphologie de la patiente s’y prête et que la qualité de la peau et des muscles le permet. Cette technique, bien que simple et rapide, nécessite le respect de certains impératifs. Le chirurgien reprend la cicatrice de mastectomie afin de poser une prothèse derrière le muscle grand pectoral. Un petit dain permet d’évacuer les sérosités sécrétées autour de la prothèse, et favorise la cicatrisation.

    L’intervention dure 1:30, pour une hospitalisation de 3 à 7 jours en fonction du délai de retrait des drains.

  • Avantages et inconvénients de cette technique

    C’est la technique la plus simple et la plus économe en termes de cicatrices. Elle évite la cicatrice due au prélèvement du lambeau.

    L’instabilité dans le temps fait que, dans les années suivant cette chirurgie, on peut avoir besoin d’y revenir pour changer l’implant, s’il devient trop petit, si l’on prend ou perd du poids. Une réaction au corps étranger peut apparaître sous la forme d’une coque qui se développe autour de la prothèse, rendant le sein dur et douloureux : il faut alors changer la prothèse. Cette réaction est fréquente en cas de paroi thoracique ayant bénéficié d’une radiothérapie.

    Par ailleurs, l’introduction d’un corps étranger dans le corps humain peut comporter un risque infectieux, majoré par la radiothérapie.

    Enfin, la prothèse étant seulement protégée par la peau et le muscle pectoral, la suture doit être étanche au risque d’exposer la prothèse et de s’infecter. Le risque de rupture des sutures est majoré, là encore, par la radiothérapie.

  • Les principales causes des mauvais résultats
    • l’asymétrie : le sein reconstruit est plus ferme, plus rond et/ou plus haut que l’autre sein. Il est possible d’améliorer le résultat en modifiant la loge de la prothèse, en changeant la forme de l’implant ou en retouchant chirurgicalement le sein controlatéral. Il peut également être nécessaire de faire un lambeau
    • la sensation de corps étranger peut gêner au début, mais cette impression tend à disparaître au fil des mois.
  • Le choix de la prothèse

    La qualité de la reconstruction par pose de prothèse dépend en grande partie de la forme de l’implant (prothèse anatomique ou ronde), de son site d’implantation et du type de remplissage.

    Deux types d’implants sont autorisés en France :

    • Les prothèses pré-remplies de gel de silicone, dites prothèses anatomiques. Ce sont les plus utilisées en reconstruction mammaire. Elles permettent d’obtenir un repulpage harmonieux et une consistance naturelle, avec pour inconvénient une risque de fuite de silicone en cas de rupture, rendant obligatoire le changement d’implant.

    L’interdiction d’utilisation de ces prothèses en 1996 a été levée en février 2001, après que la preuve de leur innocuité ait été établie.

    • Les prothèses gonflables au sérum physiologique. Elles sont dites « prothèses d’expansion » : on peut augmenter leur volume, une fois la peau cicatrisée, en les remplissant grâce à une petite valve dans laquelle on pique à travers la peau.

    Certains implants mixtes en gel de silicone et gonflables par une solution saline facilitent le processus : le chirurgien peut en adapter la taille après l’intervention.

  • La technique chirurgicale

    La reconstruction par prothèse constitue la méthode la plus facile pour reconstruire le volume. Cette technique, bien que simple et rapide, nécessite le respect de certains impératifs. Le chirurgien reprend la cicatrice de mastectomie afin de poser une prothèse derrière le muscle grand pectoral. Un petit drain permet d’évacuer les sérosités sécrétées autour de la prothèse et favorise la cicatrisation. L’intervention dure 1h30  et vous êtes hospitalisée 3 à 7 jours en fonction du délai de retrait des drains.

    Avantages et inconvénients de cette technique

    C’est la technique de reconstruction techniquement la plus simple et la plus économe en cicatrice. Elle évite la cicatrice de prélèvement du lambeau.

    L’intervention est assez rapide mais il existe une instabilité dans le temps qui fait que, dans les années suivant cette chirurgie, on peut y revenir pour changer l’implant qui devient trop petit si on prend du poids et inversement. Il peut aussi se développer une coque qui est une réaction à corps étranger rendant le sein dur et douloureux ; il faut alors changer la prothèse. Cette coque est très fréquente quand la paroi thoracique a reçu de la radiothérapie.

    Complications, intolérance, mauvais résultats

    L’introduction d’un corps étranger comporte un risque infectieux, celui-ci est majoré par la radiothérapie.

    La prothèse est seulement protégée par la peau et le muscle pectoral. Si la suture n’est pas étanche la prothèse peut s’exposer et s’infecter. Le risque de rupture des sutures est majoré par la radiothérapie.

    Les « mauvais résultats » sont appréciés très différemment selon les femmes. Certaines se déclarent satisfaites de résultats peu symétriques quand d’autres, refusent un résultat considéré comme « bon » par les chirurgiens.

    Les principales causes des mauvais résultats

    • l’asymétrie : le sein reconstruit est plus ferme, plus rond et/ou plus haut que l’autre sein. Il est parfois possible d’améliorer le résultat en modifiant la loge de la prothèse, en changeant de forme d’implant ou en retouchant chirurgicalement le sein controlatéral. Parfois, il peut être nécessaire de faire un lambeau.
    • la sensation de corps étranger peut gêner au début, mais cette impression tend à disparaître au fil des mois. avant mastectomie après mastectomie, reconstruction immédiate par prothèse et reconstruction plus tard de l’aréole et du mamelon.

     

    Surveillance

    Il faut surveiller un sein reconstruit par une prothèse en silicone par au moins un examen clinique annuel et une mammographie particulière que l’on appelle « numérisée » tous les 2 ans.

    Il s’agit du prélèvement de peau et de muscle dans le dos (muscle grand dorsal), utilisé pour reconstruire le sein. La palette de peau recouvrant le muscle et la graisse est transférée sur le thorax, du côté du sein à reconstruire.

    En fonction de la taille de l’autre sein, on peut envisager la mise en place d’une prothèse derrière ce muscle.

    Le prélèvement de ce lambeau ne génère pas de séquelles fonctionnelles (il n’y aura pas de limitation des mouvements du bras après l’intervention), mais il induit une cicatrice d’une quinzaine de centimètres dans le dos et une sensation de « corset » qui peut durer quelques mois. Il est rare qu’il persiste des séquelles douloureuses dans le dos, sauf chez les femmes ayant des antécédents de douleurs dorsales. Les séquelles sur la mobilité de l’épaule sont très rares.

    Cette technique est formellement contre-indiquée chez une patiente fumeuse.

  • Avantages et inconvénients de la technique du lambeau

    Cette technique de reconstruction est fiable, avec peu de risques de complications graves.

    Les résultats obtenus sont le plus souvent d’excellente qualité. Le sein paraît plus naturel qu’en cas de reconstruction par prothèse. Le sein est plus souple, on peut éventuellement se passer de prothèse quand le sein à remodeler n’est pas trop volumineux.

    Avec le temps, le sein reconstruit évolue de manière plus symétrique que le sein controlatéral.

    Cette technique chirurgicale impose une rançon cicatricielle parfois mal acceptée. La cicatrice dorsale peut paraître longue, finalement plutôt discrète, souvent masquée par le soutien-gorge.

    Le muscle peut conserver une contractilité transitoire qui peut être gênante.

    C’est une chirurgie longue, utilisée plus rarement car elle présente beaucoup d’inconvénients et laisse des séquelles abdominales du fait du prélèvement d’un muscle de la ceinture abdominale.

    Son avantage est de permettre de refaire un sein naturel de gros volume, et de réaliser dans le même temps une plastie abdominale.

    De la peau, de la graisse et du muscle sont prélevés sur le ventre. La cicatrice abdominale se situe entre le nombril et le pubis, sur toute la longueur du ventre.

    Un muscle étant prélevé, il y a affaiblissement de la paroi abdominale, qu’on solidifie par l’intermédiaire d’une plaque.

    Dans 2 à 3% des cas, des hernies abdominales peuvent apparaître dans les années qui suivent.

    Cette technique est contre-indiquée chez les patientes fumeuses, ou celles présentant des antécédents de phlébite, d’embolie pulmonaire, ou des cicatrices abdominales.

    Le D.I.E.P. : lambeau abdominal sans prélèvement de muscle

    • Il s’agit d’une technique raffinée de microchirurgie qui utilise la peau et la graisse du ventre, sans le muscle, ce qui permet d’éviter les séquelles abdominales.
    • Un lambeau de peau, avec ses artères et ses veines, est prélevé puis greffé sur les vaisseaux du sein et de l’aisselle. C’est une chirurgie longue (entre 6 et 8 heures), qui peut échouer dans environ 10% des cas.
    • La cicatrice abdominale est la même que pour la technique du grand droit.
    • Le sein reconstruit est naturel et souple.
    • La contre-indication formelle est le tabagisme.

    La reconstruction de la Plaque Aréolo-Mamelonnaire (PAM) est le dernier temps de la reconstruction du sein.

    Le positionnement de l’aréole et du mamelon ne peut se faire avec précision que lorsque la symétrie entre les deux seins est suffisamment bonne car, une fois faite, l’aréole est difficilement déplaçable.

    En attendant cette reconstruction, les aréoles adhésives offrent un bon choix de formes et de couleurs, avec un effet très naturel. Ces aréoles peuvent notamment être utilisées sous un maillot de bain.

  • L’aréole

    Il y a deux techniques pour reconstituer une aréole :

    Le tatouage

    • Anesthésie locale.
    • Pour les aréoles pâles, il est souvent préférable de faire un tatouage bilatéral afin d’avoir la même couleur des deux côtés.
    • Des retouches sont souvent nécessaires pour obtenir un meilleur résultat ou pour maintenir le résultat dans le temps.

    La greffe de peau

    • Anesthésie locale ou générale.
    • Le prélèvement de peau se fait souvent dans l’aine ou au-dessus des poils pubiens et laisse une petite cicatrice.
  • Le mamelon

    Il est généralement reconstruit en même temps que l’aréole. Trois techniques sont possibles.

    • La greffe d’une partie du mamelon de l’autre sein à condition qu’il ne soit pas trop petit. Le prélèvement n’entraîne ni cicatrice visible, ni modification de la sensibilité.
    • La greffe d’une partie des petites lèvres.
    • Un petit lambeau local : une greffe de peau est alors souvent nécessaire pour reconstruire l’aréole.
    • Un tatouage en trompe l’œil.